gagal ginjal

NEKROSIS TUBULAR AKUT.

Nekrosis tubular akut (ATN) ditandai oleh kerusakan sel-sel epitel tubular dengan akut penekanan fungsi ginjal hal Ini adalah yang paling umum penyebab gagal ginjal intrinsik. ATN dapat disebabkan oleh berbagai kondisi, termasuk kerusakan tubular akut yang disebabkan oleh iskemia, efek nefrotoksik obat, obstruksi tubular, dan racun dari infeksi besar-besaran. Cedera tubular yang terjadi pada ATN sering adalah reversibel. Proses ini tergantung  pada pemulihan sel terluka, penghapusan nekrotik sel dan gips intratubular, dan regenerasi ginjal sel untuk memulihkan kelangsungan normal dari epitel tubulus.

Namun, jika iskemia cukup parah untuk menyebabkan kortikal nekrosis, gagal ginjal ireversibel terjadi. ATN iskemik terjadi paling sering pada orang yang memiliki utama operasi, hipovolemia berat, sepsis, trauma, dan burns. Sepsis menghasilkan iskemia dengan memprovokasi Kombinasi vasodilatasi sistemik dan hipoperfusi intrarenal. Selain itu hasil sepsis, dalam generasi racun bahwa sel-sel tubulus ginjal peka terhadap efek merusak dari iskemia. ATN rumit trauma dan luka bakar sering adalah multifaktorial dalam asal dan disebabkan oleh efek gabungan dari hipovolemia dan mioglobin atau racun lainnya dibebaskan dari rusak  jaringan . Berbeda dengan kegagalan prerenal, GFR tidak tidak meningkatkan dengan restorasi aliran darah ginjal akut gagal ginjal disebabkan oleh ATN iskemik. ATN nefrotoksik mempersulit administrasi atau paparan obat struktural beragam dan beracun agen.

Agen nefrotoksik menyebabkan cedera ginjal dengan menginduksi berbagai kombinasi vasokonstriksi ginjal, tubular langsung kerusakan, atau obstruksi intratubular.

Ginjal rentan terhadap cedera nefrotik karena suplai darah kaya dan kemampuan untuk berkonsentrasi racun tingkat tinggi di meduler yang sebagian dari ginjal. Selain itu, ginjal adalah hal yang penting situs untuk proses metabolisme yang mengubah relatif tidak berbahaya agen menjadi metabolit beracun. Farmakologis agen yang langsung beracun pada tubulus ginjal termasuk agen antimikroba seperti aminoglikosida, kemoterapi agen seperti cisplatin dan ifosfamid, dan agen radiocontrast digunakan selama jantung kateterisasi dan diagnostik lainnya .Radiocontrast media diinduksi nefrotoksisitas diperkirakan sebagai akibat dari keracunan tubulus ginjal ischemia.  risiko kerusakan ginjal yang disebabkan oleh radiocontrast media terbesar di orang tua pada orang dengan diabetes mellitus karena berbagai alasan, Logam berat (misalnya, timah, merkuri) dan pelarut organik (Misalnya, karbon tetraklorida, etilen glikol) yang lain nefrotoksik agen. Mioglobin, hemoglobin, asam urat, dan myeloma cahaya rantai adalah penyebab paling umum dari ATN disebabkan intratubular obstruksi.

Endapan imunoglobulin dan kristal asam urin biasanya terlihat dalam pengaturan luas keganasan atau tumor kehancuran besar-besaran oleh terapi agents. Hemoglobinuria hasil dari transfusi darah reaksi hemolitik dan krisis lainnya. Skeletal dan jantung otot mengandung mioglobin, yang menyumbang untuk warna merah. Mioglobin sesuai dengan hemoglobin dalam fungsi melayani sebagai reservoir oksigen dalam serat otot. Mioglobin normal tidak ditemukan dalam serum atau urin. Myoglobinuria paling biasanya hasil dari trauma otot tetapi mungkin hasil dari ekstrim tenaga, hipertermia, sepsis, kejang berkepanjangan, deplesi kalium atau fosfat, dan alkohol atau obat penyalahgunaan. Kedua mioglobin dan menghitamkan hemoglobin urin, yang dapat berkisar dari warna teh merah, coklat, atau hitam.

KURSUS KLINIS

Kursus gagal ginjal akut dapat dibagi menjadi tiga fase: fase onset atau memulai, tahap pemeliharaan, dan pemulihan atau penyembuhan phase. Onset atau memulai fase, yang berlangsung jam atau hari, adalah waktu dari onset peristiwa pencetus (misalnya, fase iskemik kegagalan prerenal atau racun paparan) sampai cedera saluran terjadi. Fase pemeliharaan ini ditandai oleh penurunan ditandai di GFR, menyebabkan retensi tiba-tiba metabolit endogen seperti urea, potasium, sulfat, dan kreatinin yang biasanya yang dibersihkan oleh ginjal. Output urin biasanya terendah pada saat ini. Retensi cairan menimbulkan edema, Patogenesis nekrosis tubular akut. Peluruhandan nekrosis sel epitel tubular menyebabkan obstruksi dan peningkatan tekanan intraluminal, yang mengurangi filtrasi glomerulus. Vasokonstriksi arteriol aferen, yang disebabkan sebagian oleh umpan balik tubuloglomular  hasil dalam kapiler glomerulus menurun. Ltration tekanan. Tubular cedera dan meningkat intraluminal menyebabkan tekanan untuk berpindah dari lumen tubulus ke interstisiel (Backleak). (Modi.ed dari E. Rubin, Farber J.L. [1999]. Patologi [3rd ed, hlm. 901]. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins) intoksikasi, dan kongesti paru. Jika periode oliguria berkepanjangan, hipertensi sering berkembang dan dengan itu tanda-tanda uremia. Bila tidak diobati, yang manifestasi neurologis kemajuan uremia akibat iritabilitas neuromuskular untuk kejang, mengantuk, koma, dan kematian. Hiperkalemia biasanya asimtomatik sampai tingkat serum kalium meningkat diatas 6,0 sampai 6,5 mEq / L, di mana titik elektrokardiografi karakteristik perubahan dan gejala kelemahan otot terlihat.
Tahap pemulihan adalah periode selama perbaikan ginjal jaringan terjadi. Onset biasanya digembar-gemborkan oleh kenaikan bertahap dalam output urin dan penurunan kreatinin serum, menunjukkan bahwa nefron telah pulih ke titik di mana ekskresi urin .Sering terjadi diuresis fungsinya sebelum ginjal telah sepenuhnya kembali normal. Akibatnya, BUN dan serum kreatinin, kalium, dan kadar fosfat dapat tetap tinggi atau terus meningkat meskipun urin meningkat. Dalam beberapa kasus, diuresis dapat hasil dari gangguan nefron fungsi dan dapat menyebabkan kehilangan air yang berlebihan dan elektrolit. Akhirnya, fungsi tubulus ginjal dipulihkan dengan meningkatan kemampuan berkonsentrasi dalam urin. Pada waktu yang sama BUN dan kreatinin mulai kembali normal. Dalam beberapa kasus, kerusakan ginjal ringan sampai sedang berlanjut.

DIAGNOSA DAN PENGOBATAN
Mengingat tingkat morbiditas tinggi dan kematian terkait dengan gagal ginjal akut, ginjal harus difokuskan pada pencegahan dan diagnosis dini. Ini termasuk langkah langkah penilaian untuk mengidentifikasi orang yang beresiko untuk pengembangan kegagalan ginjal akut, termasuk dengan pra-ada insuf.ciency ginjal dan diabetes. Orang tua rentan terhadap segala bentuk ginjal akut kegagalan karena efek penuaan pada ginjal cadangan. Observasi yang cermat output urin sangat penting bagi orang-orang tentang kemampuan untuk menghilangkan limbah nitrogen dari darah.
Sebuah perhatian utama dalam pengobatan gagal ginjal akut mengidentifikasi dan mengoreksi penyebab (misalnya, meningkatkan perfusi ginjal, penghentian obat nefrotoksik). Cairan hati-hati diatur dalam upaya untuk memelihara normal. uid volume dan konsentrasi elektrolit. Asupan kalori yang memadai diperlukan untuk mencegah kerusakan protein tubuh, yang meningkatkan kebutuhan eliminasi limbah nitrogen. parenteral hiperalimentasi dapat digunakan untuk tujuan ini. karena sekunder Infeksi adalah penyebab utama kematian pada orang dengan  gagal ginjal akut, usaha yang terus menerus diperlukan untuk mencegah dan mengobati infeksi tersebut.
Dialisis atau terapi penggantian ginjal terus menerus (CRRT) dapat diindikasikan ketika limbah nitrogen dan air dan keseimbangan elektrolit tidak dapat dikendalikan dengan cara lain.

KEGAGALAN GINJAL KRONIS
Tidak seperti gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik progresif mewakili dan ireversibel kerusakan struktur ginjal. Seperti baru-baru tahun 1965, banyak pasien dengan gagal ginjal kronis pro- 436 Perubahan dalam Sistem urin Singkatnya, gagal ginjal akut adalah reversibel penekanan fungsi ginjal. Ini adalah ancaman umum untuk orang sakit di unit perawatan intensif dan berhubungan dengan Angka kematian yang tinggi. Gagal ginjal akut ditandai oleh akumulasi limbah nitrogen dalam darah (yaitu, azotemia) dan perubahan dalam tubuh dan UID. elektrolit. gagal ginjal akut classi sebagai prerenal, postrenal, atau intrarenal di asal. Kegagalan prerenal disebabkan oleh darah menurun  ke ginjal, kegagalan postrenal oleh obstruksi untuk output urin dan gagal ginjal intrinsik oleh gangguan di ginjal itu sendiri.
ATN  yang disebabkan oleh iskemia atau agen nefrotoksik  adalah umum penyebab gagal ginjal akut intrinsik. Akut gagal ginjal biasanya berkembang melalui tiga fase: fase inisiasi, selama cedera saluran diinduksi; pemeliharaan fase, di mana jatuh GFR, limbah nitrogen menumpuk, dan output urin menurun, dan pemulihan atau reparatif fase, di mana GFR, keluaran urin, dan kadar limbah nitrogen kembali normal. Karena morbiditas dan mortalitas tinggi terkait dengan identifikasi ginjal akut, kegagalan orang yang beresiko penting untuk pengambilan keputusan klinis. Gagal ginjal akut sering reversibel, membuat identifikasi awal dan koreksi dari penyebab yang mendasari (misalnya, meningkatkan perfusi ginjal, penghentian obat nefrotoksik).pengobatan meliputi administrasi dan bijaksana cairan dialisis atau CRRT.

KEGAGALAN GINJAL KRONIS
Gagal ginjal kronis merupakan hasil akhir dari kondisi yang sangat mengurangi fungsi ginjal dengan menghancurkan nefron ginjal dan menghasilkan ditandai penurunan glomerulus. ltration rate (GFR). Tanda gagal ginjal mulai muncul sebagai fungsi ginjal bergerak dari ginjal insuf.ciency (GFR 50% untuk 20 yang normal%), gagal ginjal (20% sampai 5% normal), 5% normal).<untuk stadium akhir penyakit ginjal>Ketika GFR menurun sampai kurang dari 5% dari normal, dialisis atau transplantasi ginjal diperlukan untuk kelangsungan hidup.

Manifestasi gagal ginjal kronis mewakili ketidakmampuan ginjal untuk melakukan fungsi normal dalam hal mengatur elektrolit keseimbangan, mengendalikan tekanan darah melalui volume uid dan sistem renin-angiotensin, menghilangkan nitrogen dan limbah produk, mengatur sel darah merah melalui eritropoietin sintesis, dan mengarahkan paratiroid dan rangka fungsi melalui penghapusan fosfat dan aktivasi vitamin D.gressed untuk tahap nal. penyakit dan kemudian meninggal.

Tinggi angka kematian dikaitkan dengan keterbatasan pengobatan penyakit ginjal dan dengan biaya yang luar biasa dari pengobatan yang sedang berlangsung.
Pada tahun 1972, dukungan federal mulai untuk dialisis dan transplantasi melalui Technologic hak Medicare program. kemajuan dalam terapi pengganti ginjal (yaitu, dialisis terapi dan transplantasi) telah meningkatkan hasil bagi orang dengan gagal ginjal. Di Amerika Serikat, ada sekitar 400.000 orang dengan stadium akhir penyakit ginjal yang hidup hari ini, produk dari penelitian lanjutan dan kemajuan dalam pengobatan . Gagal ginjal kronis hasil dari sejumlah kondisi yang bahwa kerugian permanen menyebabkan nefron, termasuk diabetes, hipertensi, glomerulonefritis, dan ginjal polikistik penyakit. Biasanya, tanda-tanda dan gejala gagal ginjal terjadi secara bertahap dan tidak menjadi jelas sampai penyakit ini jauh maju. Hal ini karena kompensasi yang menakjubkan kemampuan ginjal. Sebagai struktur ginjal yang hancur, sisa nefron mengalami hipertrofi struktural dan fungsional,masing-masing meningkatkan fungsinya sebagai sarana kompensasi bagi mereka yang telah hilang . Hanya ketika nefron yang tersisa dihancurkan bahwa manifestasi gagal ginjal menjadi jelas. Apapun penyebabnya, hasil gagal ginjal kronis di progresif kerusakan glomerulus. ltration, reabsorpsi tubular kapasitas, dan endokrin fungsi ginjal. Semua bentuk gagal ginjal yang ditandai dengan penurunan GFR, re- . Ecting pengurangan yang sesuai dalam jumlah fungsionalnefron.

Tahapan Progresi
Tingkat kerusakan nefron berbeda dari kasus ke kasus, mulai dari beberapa bulan sampai bertahun-tahun. Perkembangan gagal ginjal kronis biasanya terjadi dalam empat tahap: berkurang cadangan ginjal, ginjal insuf.ciency, gagal ginjal, dan stadium akhir ,ginjal disease.
Ginjal berkurang Cadangan Berkurang cadangan ginjal terjadi ketika GFR turun menjadi sekitar 50% dari normal. Pada titik ini, serum dan BUN kadar kreatinin masih normal, dan tidak ada gejala gangguan fungsi ginjal yang jelas. Hal ini didukung oleh fakta bahwa banyak orang bertahan seumur hidup dengan hanya satu ginjal. Karena cadangan berkurang, risiko untuk pengembangan azotemia meningkat dengan penggunaan  ginjal tambahan, seperti yang disebabkan oleh obat nefrotoksik. Ginjal Insuf.ciency Insuf.ciency ginjal merupakan penurunan GFR hingga 20% sampai 50% dari normal. Selama tahap ini, azotemia, anemia, dan hipertensi muncul. Tanda dan gejala insufisiensi ginjal tidak mulai muncul sampai lebih dari 50% dari fungsi kedua ginjal hilang. Sebagai nefron dihancurkan,nefron yang tersisa kompensasi bagi mereka yang hilang oleh penyaringan partikel lebih terlarut dari darah. Karena partikel terlarut adalah secara osmotik aktif, mereka menyebabkan tambahan air akan hilang dalam urin. Salah satu gejala awal insuf.ciency ginjal adalah isosthenuria atau poliuria dengan urin yang hampir isotonik dengan plasma. Pengobatan konservatif selama tahap ini mencakup langkah-langkah untuk menghambat penurunan fungsi ginjal dan membantu tubuh dalam mengelola efek dari gangguan fungsi. Karena ginjal telah dif.culty menghilangkan produk limbah protein metabolisme, diet protein dibatasi-biasanya menghasilkan lebih sedikit gejala dan memperlambat perkembangan gagal ginjal. Beberapa tersisa nefron yang merupakan cadangan fungsional dari ginjal dapat dengan mudah terganggu, pada saat itu, gagal ginjal berkembang cepat.

Kegagalan ginjal
Gagal ginjal berkembang ketika GFR kurang dari 20% dari normal. Pada titik ini, ginjal tidak dapat mengatur volume dan komposisi zat terlarut, dan edema, asidosis metabolik, dan hiperkalemia berkembang. Perubahan ini mempengaruhi sistem tubuh lainnya untuk penyebab neurologis, pencernaan, dan manifestasi kardiovaskular.

Tahap Akhir Penyakit Ginjal
Stadium akhir penyakit ginjal (ESRD) terjadi ketika GFR kurang dari 5% dari normal. Histologis  dari ginjal stadium akhir. termasuk pengurangan ginjal kapiler dan jaringan parut di glomerulus. Atrofi dan. Brosis yang jelas dalam tubulus. Para massa ginjal biasanya berkurang. Pada tahap Hubungan fungsi ginjal dan massa nefron. Setiap ginjal mengandung 1 juta nefron kecil. Sebuah hubungan proporsional ada antara jumlah nefron yang terkena penyakit dan dihasilkan glomerulus. ltration tingkat. Jumlah nefron berfungsi Tingkat filtrasi glomerulus gagal ginjal, pengobatan dengan dialisis atau transplantasi diperlukan untuk bertahan hidup.

Manifestasi klinis
Manifestasi klinis gagal ginjal meliputi perubahan dalam air, elektrolit, dan keseimbangan asam-basa; mineral dan tulang gangguan; anemia dan gangguan koagulasi; hipertensi dan perubahan dalam fungsi kardiovaskular; pencernaan gangguan; neurologis komplikasi, gangguan kulit integritas, dan gangguan imunologi . Uremia, yang secara harfiah berarti "urin dalam darah," adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan manifestasi klinis ESRD. Uremia berbeda dari azotemia, yang hanya menunjukkan akumulasi limbah nitrogen dalam darah dan dapat terjadi tanpa gejala.
Saat ini ada populasi target empat yang terdiri dari seluruh populasi orang dengan gagal ginjal kronis: orang dengan insuf.ciency ginjal kronis, mereka dengan ESRD yang
diobati dengan hemodialisis, mereka yang diobati dengan peritoneum dialisis, dan penerima transplantasi ginjal. Manifestasi gagal ginjal ditentukan terutama oleh tingkat fungsi ginjal yang hadir (misalnya, ginjal insuf.ciency, ESRD), hidup bersama,kondisi penyakit, dan jenis terapi pengganti ginjal orang itu

Akumulasi sampah nitrogennya
Akumulasi dari limbah nitrogen merupakan tanda awal gagal ginjal, biasanya terjadi sebelum gejala lainnya menjadi jelas. Urea adalah salah satu limbah nitrogen. Rst menumpuk dalam darah, dan tingkat BUN menjadi semakin meningkat sebagai kemajuan gagal ginjal. Konsentrasi yang normal urea dalam plasma biasanya kurang dari 20 mg / dL. Pada kegagalan ginjal tingkat ini mungkin meningkat sampai setinggi 800 mg / dL. Kreatinin, suatu produk sampingan dari metabolisme otot, secara bebas disaring dalam glomerulus dan tidak diserap di ginjal tubulus. Kreatinin dihasilkan pada tingkat yang relatif konstan, dan setiap kreatinin yang disaring dalam glomerulus hilang dalam urin, bukannya diserap ke dalam darah. Jadi, kreatinin serum dapat digunakan sebagai metode tidak langsung untuk menilai GFR dan tingkat kerusakan ginjal yang telah terjadi pada gagal ginjal. Karena kreatinin adalah produk sampingan metabolisme otot, nilai-nilai serum bervariasi dengan usia dan otot massa.

 Peningkatan kreatinin serum untuk tiga kali nya nilai normal menunjukkan bahwa ada kehilangan 75% fungsi ginjal, dan dengan kadar kreatinin 10 mg / dL atau lebih, dapat diasumsikan bahwa 90% dari fungsi ginjal telah hilang.

Gangguan Air, elektrolit,dan keseimbangan Acid-Base
Ginjal berfungsi dalam regulasi ekstraseluler Uid volume. Mereka melakukan ini dengan baik menghilangkan atau natrium melestarikandan air. Gagal ginjal kronis dapat menghasilkan dehidrasi atau uid overload tergantung pada patologi  penyakit ginjal. Selain regulasi volume, kemampuan ginjal untuk berkonsentrasi urin berkurang. Dengan awal kerugian dalam fungsi ginjal, gravitasi speci.c urin menjadi Xed (1,008 1,012). Dan bervariasi sedikit dari membatalkan untuk berkemih. Poliuria dan nokturia yang umum  Sebagai fungsi ginjal penurunan lebih lanjut, kemampuan untuk mengatur ekskresi natrium berkurang. Ada gangguan kemampuan untuk menyesuaikan  pengurangan tiba-tiba asupan natrium dan toleransi kelebihan natrium akut. Volume deplesi dengan menyertai penurunan GFR dapat terjadi dengan natrium dibatasi asupan sodium atau kehilangan yang disebabkan oleh diare atau muntah. Membuang garam adalah masalah umum pada gagal ginjal lanjut karena gangguan reabsorpsi tubular natrium. Semakin meningkat- 438  Enam Satuan: Perubahan dalam Sistem urin, Gagal ginjal Natrium dan keseimbangan air , keseimbangan kalium , Penghapusan nitrogen ,limbah Erythropoietin, produksi Aktivasi vitamin D, pengahapusan  Fosfat ,Hipertensi, Peningkatan vaskular volume Jantung , Busung  ,Perikarditis, Hiperkalemia Uremia, Koagulopati Anemia ,Asidosis Rangka, penyangga hypocalcemia, Hiperparatiroidisme Osteodystrophies Seksual disfungsi Neurologis manifestasi ,Gastrointestinal manifestasi Kulit ,gangguan Asam-basa ,keseimbangan Manifestasi gagal ginjal.  asupan natrium pada orang dengan gagal ginjal kronis sering meningkatkan GFR dan tetap apa fungsi ginjal. Pada pasien dengan hipertensi terkait, kemungkinan peningkatan tekanan darah atau produksi gagal jantung kongestif sering termasuk asupan natrium tambahan. Sekitar 90% dari ekskresi kalium melalui ginjal. Pada gagal ginjal ekskresi, kalium oleh setiap nefron meningkat sebagai ginjal beradaptasi dengan penurunan GFR. Akibatnya, hiperkalemia biasanya tidak berkembang sampai fungsi ginjal adalah sangat dikompromikan. Karena mekanisme adaptif biasanya tidak perlu untuk membatasi asupan kalium dalam pasien dengan gagal ginjal kronik sampai GFR menurun bawah 5 mL / menit. Pada orang dengan ESRD, hiperkalemia sering hasil dari kegagalan untuk mengikuti pembatasan kalium diet dan konsumsi obat yang mengandung kalium, atau dari sebuah rilis endogen kalium, seperti pada trauma atau infeksi.Ginjal mengatur pH darah normal dengan menghilangkanion hidrogen yang dihasilkan dalam proses metabolisme dan regenerasi bikarbonat. Hal ini dicapai melalui sekresi ion hidrogen, reabsorpsi natrium dan bikarbonat, dan produksi amonia, yang bertindak sebagai buffer untuk asam titratable . Dengan penurunan fungsi ginjal mekanisme ini menjadi cacat, dan hasil asidosis metabolik. Dalam kronis gagal ginjal asidosis tampaknya untuk menstabilkan sebagai penyakit berlangsung, mungkin sebagai akibat dari kapasitas buffer yang luar biasa tulang. Namun, tindakan penyangga dianggap meningkatkan resorpsi tulang dan memberikan kontribusi pada cacat tulang hadir pada gagal ginjal kronis. Metabolisme Mineral dan Gangguan rangka ,Kelainan kalsium, fosfat, dan vitamin D terjadi di awal perjalanan failure. ginjal kronis Mereka melibatkan regulasi ginjal kalsium serum dan kadar fosfat, aktivasi vitamin D, dan regulasi hormon paratiroid (PTH) tingkat. Peraturan tingkat serum fosfat membutuhkan harian ekskresi urin jumlah yang sama dengan yang diserap dari diet. Dengan memburuknya fungsi ginjal ekskresi gangguan fosfat dan sebagai hasilnya tingkat serum fosfat yang meningkat. Pada saat yang sama, kadar kalsium serum jatuh karena kalsium serum diatur terbalik dalam kaitannya dengan tingkat serum fosfat . Penurunan kalsium serum, pada gilirannya merangsang PTH rilis, dengan peningkatan resultan dalam resorpsi kalsium dari tulang. Kebanyakan orang dengan ESRD mengembangkan hiperparatiroidisme sekunder, hasil dari stimulasi kronis paratiroid kelenjar. Meskipun tingkat kalsium serum dipertahankan melalui peningkatan fungsi PTH, penyesuaian ini dilakukan di beban dari sistem kerangka dan organ tubuh lainnya. Ginjal mengatur aktivitas vitamin D dengan mengubah aktif bentuk vitamin D [25 (OH) vitamin D3] untuk aktif bentuk (1,25-OH2 vitamin D3). Penurunan kadar vitamin aktif D menyebabkan penurunan absorpsi kalsium di usus dengan dihasilkan peningkatan kadar hormon paratiroid. Vitamin D juga mengatur diferensiasi osteoblas sehingga mempengaruhi tulang pembentukan dan mineralisasi matriks. Rangka Gangguan. Para osteodistrofi ginjal Istilah digunakan untuk menggambarkan dalam kerangka komplikasi ESRD. Beberapa faktor diperkirakan untuk berkontribusi pada pengembangan osteodistrofi ginjal, termasuk peningkatan kadar serum fosfat, menurun serum kalsium tingkat, aktivasi ginjal vitamin D, dan hiperparatiroidisme. Para rangka perubahan yang terjadi dengan gagal ginjal telah dibagi menjadi dua jenis utama gangguan: tinggi dan rendah omset-omset  osteodystrophy. Melekat pada kedua kondisi tidak normal reabsorpsi cacat dan remodelling tulang. Tinggi turnover tulang osteodistrofi, kadang-kadang disebut sebagai osteitis Brosa, ditandai dengan resorpsi tulang meningkat dan pembentukan, dengan mendominasi resorpsi tulang. Gangguan berhubungan dengan hiperparatiroidisme sekunder; vitamin diubah D metabolisme bersama dengan perlawanan terhadap tindakan vitamin D, dan regulasi gangguan faktor pertumbuhan yang diproduksi secara lokal dan inhibitor. Ada peningkatan baik osteoblas dan nomor dan aktivitas osteoklas. Meskipun osteoblas menghasilkan berlebihan matriks tulang, mineralisasi gagal mengimbangi, dan ada penurunan kepadatan tulang dan pembentukan tulang berpori dan kasar-.bered. Tulang kortikal dipengaruhi lebih parah dari tulang cancellous. Sumsum. Brosis lain komponen osteitis brosa itu terjadi di daerah meningkat aktivitas sel tulang. Pada tahap lanjutan dari gangguan kista dapat berkembang di tulang, suatu kondisi yang disebut osteitis.

Rendah-tulang-omset osteodistrofi ditandai oleh penurunan jumlah osteoblas dan nomor rendah atau dikurangi osteoklas, rendahnya tingkat pergantian tulang, dan akumulasi dari matrix. tulang unmineralized Ada dua bentuk rendah turnover osteodystrophy: osteomalasia dan adinamik osteodistrofi. Osteomalacia, kadang-kadang disebut sebagai ginjal rakhitis, ditandai dengan tingkat lambat pembentukan tulang dan cacat pada mineralisasi tulang. Sampai tahun 1980-an, osteomalasia di ESRD terutama disebabkan keracunan aluminium. Aluminium penyebab keracunan menurun dan mineralisasi yang rusak tulang oleh osteoblas yang ada dan lebih jangka panjang inhibisi diferensiasi osteoblas. Selama 1970-an dan 1980-an, ditemukan bahwa akumulasi dari aluminium dari air yang digunakan dalam dialisis garam dan aluminium yang digunakan sebagai fosfat pengikat menyebabkan tulang osteomalasia dan adinamik disease.Penemuan ini menyebabkan perubahan dalam komposisi dialisis solusi dan substitusi karbonat kalsium untuk aluminium garam sebagai pengikat fosfat. Akibatnya, prevalensi osteomalasia pada orang dengan ESRD menurun.Tipe kedua omset rendah, adinamik osteodistrofi osteodystrophy, ditandai dengan rendahnya jumlah osteoblas, jumlah osteoklas yang normal atau reduced. Pada orang dengan penyakit tulang adinamik, remodeling tulang sangat berkurang, dan permukaan tulang menjadi hypocellular. Adinamik Penyakit tulang yang dikaitkan dengan tingkat patah tulang meningkat. Para penyakit dikaitkan dengan Memiliki "hipotiroidisme relatif." telah menyarankan bahwa hipersekresi hormon paratiroid mungkin diperlukan untuk mempertahankan tingkat normal pembentukan tulang pada orang dengan ESRD. Dengan demikian, bentuk osteodistrofi ginjal terlihat lebih sering pada orang dengan ESRD yang tidak memiliki hiperparatiroidisme sekunder (yaitu, mereka yang telah diobati dengan parathyroidectomy) atau telah overtreated dengan kalsium dan vitamin D. Gejala-gejala osteodistrofi ginjal, yang terjadi akhir penyakit, termasuk nyeri tulang dan kelemahan otot. Kelemahan otot proksimal pada ekstremitas bawah adalah umum sehingga dif.cult untuk keluar dari kursi atau memanjat stairs Fraktur yang lebih umum dengan omset rendah osteomalasia dan penyakit tulang adinamik ginjal.
Awal pengobatan hiperfosfatemia dan hipokalsemia penting untuk mencegah atau memperlambat jangka panjang rangka komplikasi Gagal Ginjal tions  Diaktifkan bentuk vitamin D dan suplemen kalsium sering digunakan untuk memfasilitasi penyerapan kalsium di usus, meningkatkan kadar kalsium serum, dan mengurangi paratiroid tingkat hormon. Produk susu dan makanan lainnya yang tinggi fosfor konten dibatasi dalam diet. Oral phosphatebinding gen seperti kalsium karbonat dapat ditetapkan untuk mengurangi penyerapan fosfat dari saluran pencernaan saluran. Aluminium yang mengandung antasida dapat berkontribusi terhadap pembangunan dari osteodistrofi dan penggunaannya harus dihindari kecuali dalam situasi akut. Gangguan hematologi Anemia kronis perubahan hematologi yang paling mendalam yang menyertai gagal ginjal. Anemia. Rst muncul ketika GFR turun di bawah 40 mL / menit dan hadir pada orang yang paling dengan ESRD. Beberapa faktor berkontribusi terhadap anemia pada orang dengan gagal ginjal kronis, termasuk kekurangan eritropoietin, uremik racun, dan de.ciency besi. Ginjal adalah utama situs untuk produksi hormon eritropoietin, yang mengontrol produksi sel darah merah.

Akumulasi racun uremik lebih menekan produksi sel darah merah dalam sumsum tulang, dan sel-sel yang dihasilkan memiliki diperpendek kehidupan span. Zat Besi sangat penting untuk eritropoiesis. Banyak orang yang menerima hemodialisis pemeliharaan juga kekurangan zat besi karena sampling darah dan kematian akibat kecelakaan darah selama dialisis. Penyebab lain de.ciency besi termasuk faktor-faktor seperti anoreksia dan diet yang membatasi asupan pembatasan. Bila tidak diobati, anemia menyebabkan atau memberikan kontribusi terhadap kelemahan, kelelahan, depresi, insomnia, dan penurunan fungsi kognitif. Ada juga kekhawatiran meningkat mengenai fisiologis efek anemia pada fungsi kardiovaskular. Anemia gagal ginjal menghasilkan penurunan viskositas darah dan kompensasi peningkatan denyut jantung. Viskositas darah menurun juga memperparah vasodilatasi perifer dan memberikan kontribusi untuk penurunan resistensi vaskular. Curah jantung meningkat dalam kompensasi mode untuk mempertahankan perfusi jaringan. Echocardiographic studi setelah inisiasi dialisis kronis menunjukkan dilatasi ventrikel dengan hipertrofi ventrikel kiri kompensasi. Anemia juga membatasi suplai oksigen miokard, terutama pada orang dengan penyakit jantung koroner, menyebabkan angina pektoris dan events.  Jadi, anemia, ketika digabungkan dengan hipertensi, mungkin menjadi faktor utama untuk perkembangan disfungsi ventrikel kiri dan kongestif gagal jantung pada orang dengan ESRD. Sebuah kemajuan luar biasa dalam manajemen medis anemia pada orang dengan ESRD terjadi dengan ketersediaan rekombinan manusia eritropoietin (rhEPO). Sekunder bene. Dari mengobati anemia dengan rhEPO, yang sebelumnya dikaitkan dengan koreksi uremia, termasuk peningkatan nafsu makan, energi tingkat, fungsi, seksual warna kulit, dan rambut dan pertumbuhan kuku, dan mengurangi intoleransi dingin. Sering pengukuran hematokrit diperlukan. Memburuknya hipertensi dan kejang telah terjadi ketika hematokrit diangkat terlalu tiba-tiba. Karena besi de.ciency adalah umum di antara orang-orang dengan kronis gagal ginjal, suplementasi zat besi sering diperlukan. Zat Besi dapat diberikan secara lisan atau intravena. Zat Besi intravena dapat digunakan untuk pengobatan orang-orang yang tidak mampu mempertahankan yang memadai besi status dengan besi oral.

 Gangguan perdarahan yang dimanifestasikan oleh epistaksis, menorrhagia, pencernaan pendarahan, dan memar kulit dan subkutan jaringan juga umum di antara orang-orang dengan gagal ginjal kronis. Meskipun produksi trombosit sering normal dalam ESRD, fungsi trombosit terganggu. Fungsi trombosit membaik dengan dialisis, tetapi tidak sepenuhnya menormalkan, menunjukkan uremia yang memberikan kontribusi untuk masalah ini. Anemia mungkin menonjolkan masalah dengan mengubah posisi trombosit sehubungan dengan dinding pembuluh. Biasanya merah sel menempati pusat aliran darah, dan trombosit berada di lapisan skimming sepanjang permukaan endotel. Pada anemia trombosit menjadi tersebar, merusak plateletendothelial kepatuhan sel yang diperlukan untuk memulai hemostasis.Gangguan kardiovaskular, termasuk hipertensi, ventrikel kiri hipertrofi, dan perikarditis adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan ESRD. Hipertensi umumnya merupakan manifestasi awal dari gagal ginjal kronis. Para mekanisme yang memproduksi hipertensi pada ESRD adalah multifaktorial; mereka termasuk volume pembuluh darah meningkat, elevasi resistensi vaskuler perifer, penurunan tingkat vasodilator ginjal prostaglandin, dan aktivitas peningkatan reninangiotensin yang Awal system. denti.cation dan pengobatan agresif hipertensi telah terbukti memperlambat laju ginjal penurunan berbagai jenis penyakit ginjal. Pengobatan melibatkan garam dan air pembatasan dan penggunaan obat antihipertensi untuk mengontrol tekanan darah. Banyak orang dengan ginjal insuf Ciency perlu untuk mengambil beberapa obat antihipertensi untuk mengontrol tekanan darah. Spektrum penyakit jantung ventrikel kiri meliputi hipertrofi dan penyakit jantung iskemik. Orang dengan ESRD cenderung memiliki peningkatan prevalensi disfungsi ventrikel kiri, baik dengan fraksi ejeksi ventrikel kiri tertekan, seperti dalam disfungsi sistolik, serta gangguan ventrikel mengisi, seperti pada kegagalan diastolik.Ada beberapa faktor yang menyebabkan perkembangan ventrikel kiri disfungsi termasuk kelebihan cairan ekstraseluler, shunting darah melalui fistula arteriovenosa untuk dialisis, dan anemia. Kelainan ini, ditambah dengan hipertensi yang sering hadir, menyebabkan pekerjaan miokard meningkat dan oksigen permintaan, dengan perkembangan akhir gagal jantung. Hidup bersama kondisi yang telah identik sebagai kontribusi terhadap beban penyakit kardiovaskular termasuk anemia, diabetes mellitus, dislipidemia, dan koagulopati. Anemia, khususnya,telah berkorelasi dengan kehadiran ventrikel kiri hipertrofi. Perikarditis terjadi pada sekitar 20% dari orang yang menerima kronis dialysis.Hal ini dapat terjadi akibat racun metabolik yang berhubungan dengan negara uremik atau dari dialisis. Manifestasi perikarditis uremik mirip dengan perikarditis virus, dengan segala komplikasinya, termasuk tamponade jantung. Gangguan gastrointestinal Anoreksia, mual, dan muntah yang umum pada pasien dengan uremia, bersama dengan rasa logam di mulut yang lebih lanjut menekan nafsu makan. Mual di pagi hari adalah umum. Ulserasi dan perdarahan mukosa saluran cerna dapat mengembangkan, dan cegukan yang umum. Sebuah kemungkinan penyebab mual dan muntah adalah dekomposisi urea oleh usus flora sehingga konsentrasi tinggi amonia. Paratiroid hormon meningkatkan sekresi asam lambung dan memberikan kontribusi untuk masalah pencernaan. Mual dan sering muntah

PERUBAHAN DALAM SISTEM URIN
meningkatkan dengan pembatasan protein diet dan setelah inisiasi dialisis dan hilang setelah transplantasi ginjal. Gangguan Fungsi Syaraf Banyak orang dengan gagal ginjal kronis memiliki perubahan dalam fungsi perifer dan sistem saraf pusat. Peripheral neuropati atau keterlibatan dari saraf perifer, mempengaruhi tungkai bawah lebih sering daripada tungkai atas. Ini adalah simetris dan mempengaruhi kedua fungsi sensorik dan motorik.

 Neuropati disebabkan oleh atrofi dan demielinasi saraf gota,. mungkin disebabkan oleh racun-racun uremik. Restless kaki sindrom adalah manifestasi keterlibatan saraf perifer dan dapat dilihat di sebanyak dua pertiga dari pasien dialisis. Sindrom ini ditandai dengan merayap, menusuk-nusuk, dan gatal-gatal sensasi yang biasanya lebih intens saat istirahat. Bantuan sementara diperoleh dengan menggerakkan kaki. Sebuah sensasi terbakar pada kaki, yang mungkin diikuti oleh kelemahan otot dan atrofi, adalah manifestasi dari uremia.

Gangguan sistem saraf pusat di uremia mirip dengan yang disebabkan oleh gangguan metabolik dan beracun lainnya. Kadang-kadang disebut ensefalopati uremik sebagai kondisi adalah kurang dipahami dan dapat mengakibatkan, setidaknya sebagian, dari kelebihan asam organik beracun yang mengubah fungsi saraf. Elektrolit kelainan, seperti pergeseran natrium, juga dapat berkontribusi. Manifestasi yang lebih erat terkait dengan kemajuan gangguan uremik dari pada tingkat endproducts metabolik. Penurunan kewaspadaan dan kesadaran adalah awal dan indikasi yang paling ensefalopati uremik signi.cant. Hal ini sering diikuti dengan ketidakmampuan untuk. X perhatian, hilangnya terbaru memori, dan persepsi orang kesalahan dalam mengidentifikasi dan objek. Delirium dan koma terjadi akhir dalam kursus; kejang
adalah acara preterminal. Gangguan fungsi motorik biasanya menemani neurologis manifestasi ensefalopati uremik. Selama tahap awal sering ada dif.culty dalam melakukan. gerakan ekstremitas; gaya menjadi goyah dan kikuk dengan tremulousness gerakan. Asteriksis (dorsi.exion gerakan tangan dan kaki) biasanya terjadi sebagai
penyakit berkembang. Hal ini dapat diperoleh dengan memiliki orang hyperextend lengan nya di siku dan pergelangan tangan dengan. Ngers menyebar terpisah. Jika asteriksis hadir, posisi ini menyebabkan sisi ke sisi apping gerakan. Perubahan Fungsi kekebalan Infeksi merupakan komplikasi umum dan penyebab rawat inap dan kematian pasien dengan gagal ginjal kronis.

KELAINAN IMUNOLOGI MENURUNKAN EFISIENSI
kekebalan respon terhadap infeksi. Semua aspek peradangan dan fungsi kekebalan mungkin terkena dampak negatif oleh tingginya tingkat urea dan limbah metabolik, termasuk penurunan dalam hitungan granulosit, gangguan humoral dan sel-dimediasi kekebalan, cacat dan fungsi fagosit. Inflamasi akut respon dan tertunda-jenis respon hipersensitivitas terganggu. Meskipun orang dengan ESRD memiliki tanggapan yang normal humoral terhadap vaksin, yang lebih agresif program imunisasi mungkin diperlukan. Kulit dan mukosa hambatan terhadap infeksi juga mungkin rusak. Pada orang yang menerima dialisis perangkat akses vaskular yang umum portal masuk bagi patogen. Banyak orang dengan ESRD lakukan tidak mengalami demam dengan infeksi,membuat diagnosis lebih sulit.

GANGGUAN INTEGRITAS KULIT
Manifestasi kulit yang umum pada orang dengan ESRD. Para kulit sering pucat karena anemia dan mungkin memiliki pucat, rona kuning-coklat. Kulit dan selaput lendir sering kering, dan subkutan memar adalah umum. Kulit kering disebabkan oleh penurunan keringat disebabkan oleh penurunan ukuran kelenjar keringat dan aktivitas berkurang minyak kelenjar. Pruritus umum, melainkan hasil dari serum yang tinggi fosfat tingkat dan pengembangan kristal fosfat yang terjadi dengan hiperparatiroidisme. Berat menggaruk  berulang, terutama dengan hemodialisis, istirahat integritas kulit dan meningkatkan risiko infeksi. Dalam stadium lanjut gagal ginjal yang tidak diobati, kristal urea dapat endapan pada kulit sebagai akibat dari konsentrasi urea tinggi dalam cairan tubuh. Kuku dapat menjadi tipis dan rapuh  dengan pita gelap tepat di belakang terdepan dari kuku, diikuti oleh band putih. Penampilan ini dikenal sebagai Terry kuku.

DISFUNGSI SEKSUAL
Perubahan dalam respons seksual fisiologis, kemampuan reproduksi, dan libido yang umum. Penyebabnya mungkin adalah multifaktorial dan mungkin hasil dari tingkat tinggi racun uremik, neuropati, endokrin berubah fungsi, faktor psikologis, dan obat (misalnya, obat antihipertensi). Impotensi terjadi pada sebanyak 56% pasien pria yang menerima dialysis. derangements dari hipofisis dan gonad hormon, seperti penurunan kadar testosteron dan meningkatkan di prolaktin dan kadar hormon luteinizing yang umum dan menyebabkan ereksi dan penurunan dif.culties spermatosit menghitung. Hilangnya libido dapat hasil dari anemia kronis dan penurunan kadar testosteron. Beberapa obat seperti eksogen testosteron dan bromokriptin telah digunakan dalam upaya untuk kembali kadar hormon normal. Gangguan fungsi seksual pada wanita dimanifestasikan oleh normal tingkat progesteron, hormon luteinizing, dan prolaktin. Hypofertility, kelainan menstruasi, vagina menurun pelumasan, dan masalah berbagai orgasmik telah described.

Amenore adalah umum di antara perempuan yang menerima terapi dialisis.Penghapusan Obat Ginjal bertanggung jawab untuk penghapusan dari banyak obat dan metabolites.gagal ginjal dan pengobatan yang dapat mengganggu dengan penyerapan, distribusi, dan penghapusan obat. Administrasi jumlah besar phosphatebinding antasida untuk mengontrol hiperfosfatemia dan hipokalsemia pada pasien dengan gagal ginjal canggih mengganggu penyerapan beberapa obat. Banyak obat yang terikat dengan plasma protein, seperti albumin, untuk transportasi di dalam tubuh; terikat yang bagian dari obat tersedia untuk bertindak pada reseptor berbagai situs dan bebas untuk dimetabolisme. Penurunan dalam plasma protein, terutama albumin, yang terjadi pada banyak orang dengan hasil ESRD dalam waktu kurang protein terikat obat dan lebih besar jumlah obat bebas. Penurunan eliminasi oleh ginjal memungkinkan obat atau mereka metabolit untuk terakumulasi dalam tubuh dan membutuhkan obat yang dosis disesuaikan. Beberapa obat mengandung diinginkan nitrogen, natrium, kalium, dan magnesium dan harus dihindari pada pasien dengan gagal ginjal. Sebagai contoh, penisilin mengandung kalium. Nitrofurantoin dan amonium klorida

Gagal Ginjal
tambahkan ke kolam renang nitrogen tubuh. Banyak antasida mengandung magnesium. Karena masalah dengan dosis obat dan eliminasi,orang dengan gagal ginjal harus berhati-hati terhadap penggunaan over-the-counter obat.Pengobatan Selama beberapa dekade terakhir, peningkatan jumlah orang membutuhkan terapi penggantian ginjal dengan dialisis atau transplantasi. Volume berkembang sebagian besar disebabkan untuk perbaikan dalam perawatan dan kebijakan yang lebih liberal tentang yang diobati. Antara 1980 dan 1992, ada adalah peningkatan dua kali lipat dilaporkan dalam pengobatan untuk ESRD.23 Dalam 1998, hampir 245.910 orang telah menerima terapi dialisis di Amerika Serikat, dan lainnya menjalani ginjal 13.272 transplantation.

MANAJEMEN MEDIS
Gagal ginjal kronis dapat diobati dengan manajemen konservatif dari insuf.ciency ginjal dan dengan terapi penggantian ginjal dengan dialisis atau transplantasi. Pengobatan konservatif terdiri langkah-langkah untuk mencegah atau menghambat penurunan tersisa fungsi ginjal dan untuk membantu tubuh dalam mengkompensasi kerugian yang ada. Intervensi yang telah terbukti untuk signi.cantly menghambat perkembangan insuf ginjal kronis .- ciency termasuk pembatasan protein diet dan tekanan darah normalisasi. Berbagai intervensi digunakan untuk mengkompensasi untuk fungsi ginjal berkurang dan memperbaiki anemia yang dihasilkan, hipokalsemia, dan asidosis. Intervensi ini sering digunakan dalam hubungannya dengan terapi dialisis bagi pasien dengan ESRD. Dialisis dan Transplantasi Terapi penggantian ginjal dialisis atau ditunjukkan ketika canggih ketidakseimbangan elektrolit uremia atau serius yang hadir. Pilihan antara dialisis dan transplantasi ditentukan oleh usia, masalah kesehatan terkait, ketersediaan donor, dan pribadi preferensi. Meskipun transplantasi sering pengobatan preferensi, dialisis memainkan peran penting sebagai metode pengobatan untuk ESRD. Hal ini menopang kehidupan bagi orang-orang yang tidak kandidat untuk transplantasi atau yang sedang menunggu transplantasi. Ada dua kategori luas dari dialisis: hemodialisis dan peritoneal dialisis. Hemodialisis. Prinsip-prinsip dasar dari hemodialisis tetap tidak  berubah sepanjang tahun, meskipun teknologi baru telah meningkatkan ef.ciency dan kecepatan dialysis.A hemodialisis sistem, atau ginjal arti.cial, terdiri dari tiga bagian: kompartemen darah, kompartemen dialisis. uid, dan plastik yang membran yang memisahkan dua kompartemen. Para membran semipermeabel plastik adalah, memungkinkan semua molekul kecuali sel darah dan protein plasma untuk bergerak secara bebas di kedua arah-dari darah ke dalam larutan dialisis dan dari larutan dialisis ke dalam darah. Arah tentang. ow ditentukan oleh konsentrasi zat terkandung dalam dua solusi. Produk-produk limbah dan kelebihan elektrolit dalam darah biasanya berdifusi ke dalam dialisis solusi. Jika ada kebutuhan untuk mengganti atau menambahkan zat, seperti bikarbonat, ke darah, ini dapat ditambahkan ke dialisis solusi .Selama dialisis, darah bergerak dari arteri melalui tubing dan ruang darah dalam mesin dialisis dan kemudian kembali ke dalam tubuh melalui pembuluh darah. Akses ke sistem vaskular dicapai melalui shunt arteriovenosa eksternal (Yaitu, tabung ditanamkan ke arteri dan vena) atau, lebih umum, melalui arteriovenosa internal yang stula (. yaitu, anastomosis dari vena ke arteri, biasanya di lengan bawah). Heparin digunakan untuk mencegah pembekuan selama perawatan dialisis, bisa diberikan terus menerus atau sebentar-sebentar. Dialisis peritoneal. Dialisis peritoneal menggunakan prinsip yang sama difusi, osmosis ultrafiltrasi, dan yang berlaku untuk hemodialisis. Membran serosa tipis dari peritoneum rongga berfungsi sebagai membran dialisis.  Sebuah kateter silastic adalah operasi ditanamkan di rongga peritoneum bawah umbilikus untuk menyediakan akses. Kateter terowongan melalui jaringan subkutan dan keluar di sisi perut .  Proses dialisis melibatkan menanamkan dialisis steril solusi (biasanya 2 L) melalui kateter selama jangka waktu sekitar 10 menit. Solusinya kemudian diperbolehkan tetap, atau berdiam, dalam rongga peritoneal untuk ditentukan jumlah waktu, yang selama itu endproducts metabolik dan menyebar cairan ekstraseluler ke dalam dialisis solusi. Pada akhir waktu tinggal, cairan dialisis terkuras keluar dari rongga peritoneal oleh gravitasi menjadi steril tas. Glukosa dalam larutan dialisis account untuk menghilangkan air. Larutan dialisis komersial tersedia di 1,5%,  2,5%, dan konsentrasi dekstrosa 4,25%. Solusi dengan RBC Dari Darah Bikarbonat Kalium PRO rongga.Old solusi Baru solusi Peritoneal Terlepas dari magnesium.Konservatif tidak diketahui. kelainan. Bagi banyak anak,terapi. Para dengan gagal ginjal kronis.setiap tahun. kondisi medis. Pengurangan Evaluasi tingkat.

Simak

Baca secara fonetik